AGPKJP - Aargauische Gesellschaft für Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie

Aktuell

Invalidenversicherung
04.06.2018

Die dreiste Integrationslüge

Eingliederung vor Rente: So lautet der Slogan der Invalidenversicherung. Was gut klingt, führt in der Praxis zu immer mehr Druck auf kranke Menschen. Nun wollen rechte Sozialpolitiker allen psychisch Kranken unter dreissig die Rente verweigern.

Von Sarah Schmalz

Willkommen im Teufelskreis: Wenn die Sozialhilfe das psychische Leiden noch verstärkt. Foto: Kyle Thompson, Laif

Einer wie Niklas Baer kommt den rechten SozialpolitikerInnen im Bundeshaus gerade sehr gelegen: Der Psychologe von der Psychiatrie Baselland kritisiert öfter die mangelnde Arbeitsmarktintegration von jungen Menschen mit psychischen Problemen. Baers Grundanalyse kann kein vernünftiger Mensch widersprechen: Man müsse die jungen Erwachsenen viel länger und intensiver begleiten, sagt er am Telefon. «Heute unterstützt man junge Menschen mit psychischen Problemen bei ein, zwei Integrationsversuchen, danach gibt man sie auf. Bei der grossen Gruppe der jungen Versicherten mit einer Schizophrenie vergehen zwischen IV-Anmeldung und Berentung gerade zwei Jahre. Ich plädiere dafür, dass man die Betroffenen mindestens bis dreissig intensiv bei der Arbeitsintegration unterstützt und erst danach einen Rentenentscheid fällt.» Baer will den jungen Betroffenen aber nicht grundsätzlich die Rente verweigern. «Es gibt natürlich Fälle, in denen Integrationsmassnahmen nicht möglich sind und eine IV-Rente die einzige Lösung ist.»

Diese Woche trifft sich in Bern die sozialpolitische Kommission des Nationalrats (SGK), um Alain Bersets Vorlage zur «Weiterentwicklung der IV» zu beraten. Die rechte Kommissionsmehrheit bezieht sich gerne auf den Fachmann Niklas Baer. Doch offenbar hat sie ihm nicht richtig zugehört: Sie plant in der laufenden IV-Revision einen tiefgreifenderen Einschnitt, als ihn Baer fordert: Unter Dreissigjährige sollen nur noch eine IV-Rente erhalten, wenn ein Geburtsgebrechen oder ein schweres körperliches Leiden vorliegt, psychisch Kranken soll der Anspruch komplett gestrichen werden. Die Kommission tagt noch diese Woche. Bis dahin erwartet sie vom Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV) einen Bericht zu den Auswirkungen des Mindestalters sowie Vorschläge für konkrete Gesetzesformulierungen.

Damit droht die laufende IV-Revision zu einer weiteren Sparvorlage zu verkommen. Aber nicht nur das: Die Forderung zeugt von einem tiefen Misstrauen gegenüber psychisch Kranken. SP-Sozialpolitikerin Silvia Schenker sagt: «Es setzt sich in der Politik zunehmend die Auffassung durch, dass psychisch Kranke ihre Situation mit etwas gutem Willen ändern könnten. Ganz nach dem Motto: Die sind doch einfach etwas faul. Dagegen wehre ich mich dezidiert.»

Verschärfung! Abwehr! Sparen!

Unter dem Druck des Rechtsrutschs wurde die Sozialversicherungspolitik in den vergangenen Jahren zunehmend zu einer Politik der Abwehr. Davon zeugen auch die neusten Zahlen, die das BSV Anfang dieser Woche publiziert hat (vgl. «Massiv! Überwiegend! Korrekt!»). Einmal mehr vermeldet das Amt einen «Erfolg»: stabile Zahlen auf tiefem Niveau. Anfang 2018 wurden in der Schweiz Invalidenrenten im Umfang von gut 217 000 Vollrenten bezogen, ähnlich viele wie im Vorjahr. Der Bestand hat damit seit 2006 um gut 38 000 dieser sogenannten gewichteten Renten abgenommen – obwohl die Bevölkerung in dieser Zeit um eine Million gewachsen ist.

Mit den abgeschlossenen IV-Revisionen 4, 5 und 6a hatte das Parlament der IV den Auftrag erteilt, elf Milliarden Schulden bei der AHV abzubezahlen. Unter dem Spardruck hat sich die Invalidenversicherung ein neues Image verpasst. «Wir haben uns zu einer Eingliederungsversicherung gewandelt», sagt Corinne Zbären-Lutz, stellvertretende Geschäftsfeldleiterin IV. Tatsächlich hat die IV in den vergangenen Jahren ihre Eingliederungsbemühungen erheblich verstärkt. Gleichzeitig kamen jedoch zahlreiche Verschärfungen. So wurden etwa die versicherungsmedizinischen Abklärungsstellen laufend ausgebaut. «Wir klären heute stärker ab», sagt Zbären-Lutz.

Auch die Rechtsprechung verschärfte sich: Seit einem Bundesgerichtsentscheid aus dem Jahr 2004 hatten PatientInnen mit einem sogenannten somatoformen, also psychisch verursachten Schmerzleiden faktisch keinen Zugang mehr zu einer IV-Rente. Mit der IV-Revision 6a beauftragte das Parlament die IV dann, auch die laufenden Renten von Betroffenen zu überprüfen. Auch Depressionskranken wurde nach mehreren vom Bundesgericht gestützten Praxisverschärfungen der Zugang zu einer IV-Rente faktisch verunmöglicht. Das Bundesgericht ist inzwischen zwar zurückgekrebst, der Schaden aber ist angerichtet. «Betroffene haben natürlich das Recht, einen neuen Antrag zu stellen», sagt Zbären-Lutz. «Grundsätzlich gilt aber die Rechtsprechung zum Zeitpunkt des Entscheids.»

Zahlen dazu hat das BSV nicht parat. Lieber unterstreicht man mit einem Monitoring den Erfolg bei der Arbeitsmarkteingliederung. 2017 profitierten gut 40 000 GesuchstellerInnen und IV-RentnerInnen von Eingliederungsmassnahmen. Das sind viermal mehr als noch 2008. Der langfristige Erfolg der Massnahmen ist nur schwer messbar. Gemäss dem aktuellen Monitoring des BSV waren ein Jahr nach den Massnahmen 28 Prozent der TeilnehmerInnen erfolgreich eingegliedert (mit einem Einkommen über 3000 Franken), nach vier Jahren sank die Zahl nur leicht. Ob die Berufseingliederung jedoch mit den IV-Massnahmen zusammenhängt, ist nicht klar. «Dazu müssten wir aufwendig jeden Einzelfall verfolgen», sagt Zbären-Lutz. «Wir können aber nur ein Abbild der gesamten Situation machen, das erlaubt keine eindeutige Aussage.» Klar ist: Zahlreiche Menschen erhalten nach der Abklärungsmühle weder eine Rente noch einen Job, sondern die versicherungsmedizinische Diagnose, dass ihre Krankheit nicht rentenbildend sei.

«Eingliederung vor Rente ist im Grundsatz richtig», sagt Silvia Schenker. Daraus dürfe aber nicht das Ziel abgeleitet werden, möglichst viele aus der IV zu drängen. «Das Problem ist nicht der Anreiz der IV, sondern die Situation auf dem Arbeitsmarkt: Das Gros der Menschen will arbeiten, aber es gibt keine Verpflichtungen für Unternehmen, entsprechende Stellen zu schaffen.» Die Städte beklagen seit langem, die schärfere Praxis bei der IV führe lediglich zu einem Anstieg bei den anderen Sozialversicherungen. Davon, dass die Folgen gravierend sind, zeugt etwa die steigende Quote von IV-Rentenbeziehenden, die auf Ergänzungsleistungen angewiesen sind (von 28 Prozent 2003 auf 42,5 Prozent 2015).

Das Drama des sozialen Todes

Doris Brühlmeier Rosenthal spricht von sozialem Tod. «Das Drama ist grösser, als ich gemeint hatte», sagt die Psychiaterin, die in der Zürcher Agglomerationsgemeinde Schlieren eine Praxis betreibt. Ihre Erkenntnis zieht Brühlmeier aus einer Studie, die sie vor zwei Jahren durchführte – ohne wissenschaftlichen Anspruch, wie sie selbst einräumt. Immerhin aber hat die Therapeutin rund fünfzig BerufskollegInnen befragt. Brühlmeier Rosenthal wollte wissen, ob sie ihre Beobachtung bestätigen würden. Die KollegInnen meldeten 177 Fälle: alles PatientInnen, die gemäss ihren eigenen Gutachten psychisch stark angeschlagen sind, denen die IV aber entweder keine Rente zusprach – oder diese nach Jahren wieder aufhob.

Die Ergebnisse der kleinen Studie sind bemerkenswert: Das Gros der betroffenen Personen rutschte nach dem Negativentscheid in die Sozialhilfe. Bei den PatientInnen, denen der Rentenanspruch nach Jahren aberkannt wurde (43 Personen), waren es 93 Prozent. Bei den restlichen 134 PatientInnen, die von Beginn weg keine Rente zugesprochen bekamen, 60 Prozent. «Da wird ein riesiges Elend angerichtet», sagt die Psychotherapeutin. «Die Menschen verarmen, das verstärkt ihre psychischen Probleme, sie brauchen mehr Therapie.» Brühlmeier Rosenthal plädiert für einen Paradigmenwechsel. Die herrschende Auffassung, dass weniger IV-Renten zu Einsparungen führten, sei grundlegend falsch, sagt sie. «Es ist genau umgekehrt: Teilrenten wirken sich stabilisierend auf meine Patientinnen und Patienten aus, die allermeisten haben eine Arbeit, sie verursachen weniger Kosten für die Krankenkassen.»

Gegen die Verdachtshaltung

Wie Niklas Baer fordert auch Brühlmeier Rosenthal eine bessere Integration von psychisch Kranken unter dreissig. Es brauche mehr von allem, sagt sie. Mehr geschützte Arbeitsplätze, eine längere Bezahlung von Taggeldern, ausgedehntere Integrationsversuche, aber auch eine rechtzeitige Rentensprechung. Brühlmeier Rosenthal wehrt sich vehement gegen die Verdachtshaltung, die die rechte Mehrheit der nationalrätlichen Kommission gegenüber den Betroffenen einnimmt. Dass die Rentenquote bei den unter Dreissigjährigen als einziger Gruppe ansteige, dürfe nicht zu ihrer Diskriminierung führen. «Es ist wissenschaftlich erhärtet, dass gerade gewisse psychische Erkrankungen wie Schizophrenie vor dem 30. Lebensjahr gehäuft auftreten», sagt die Therapeutin. «Diese Tatsache löst man nicht mit Verschärfungen auf.»




IV-Rentenstopp
04.06.2018

IV-Rentenstopp: Ärztin Doris Brühlmeier will ihre Patienten vor verheerenden Folgen schützen

von Sophie Rüesch — Schweiz am Wochenende

Die Psychiaterin Doris Brühlmeier Rosenthal spricht von einer humanitären Katastrophe.

Doris Brühlmeier hat eine Umfrage unter Kollegen durchgeführt, um aufzuzeigen, welch verheerende Folgen ein Rentenstopp für Betroffene haben kann.

Die Psychiaterin Doris Brühlmeier Rosenthal, die in Schlieren eine Praxis hat, sorgt sich zunehmend um die Menschen, die von den IV-Revisionen direkt betroffen sind. So sehr, dass sie letztes Jahr aufgrund einer Häufung erschütternder Fallbeispiele eine eigene – nicht repräsentative – Erhebung unter Berufskollegen durchführte, um herauszufinden, ob ihre Eindrücke geteilt werden. Ihr Befund: Nur weil es der IV so lieber wäre, werden psychisch Kranke nicht einfach über Nacht gesund – und also auch nicht plötzlich arbeitsfähig.
Brühlmeier Rosenthal spricht von einer «humanitären Katastrophe, die hier offensichtlich im Gange ist». Denn einem IV-Stopp folge oft der «soziale Tod», gekennzeichnet durch Sozialamtsabhängigkeit, Verschlechterung des Gesundheitszustands, Hospitalisationen, Armut und vollständiger Arbeitsunfähigkeit.

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Von ihren Kollegen erhielt Brühlmeier Rosenthal Informationen über 402 Patienten. Die Auswertung der Daten zeigte, dass 93 Prozent der davon insgesamt
43 Entrenteten nicht ins Berufsleben, sondern in die Sozialhilfe einstiegen; bei den 134 als Neurentner Abgewiesenen waren es 60 Prozent. Unter der Rentenverweigerung habe vor allem auch deren Gesundheit gelitten, was weitere Kosten verursachte. Denn: «Der Druck, den eine Rentenverweigerung auslöst, wirkt sich auf psychisch Kranke fatal aus», wie Brühlmeier Rosenthal auf Anfrage sagt. So hat sich bei der Umfrage auch herausgestellt, dass der Erwerbstätigenanteil unter jenen Patienten, die Rente beziehen, um ein Vielfaches höher ist als bei jenen, denen die Rente abgesprochen oder gar nie zugestanden wurde.

Auf die Publikation ihrer Erkenntnisse in der Schweizerischen Ärztezeitung hat Brühlmeier Rosenthal Zuspruch von Berufskollegen aus verschiedensten Regionen der Schweiz erhalten. Wie sie selbst würden auch diese darunter leiden, was Rentenverweigerungen bei ihren Patienten bewirken. Brühlmeier plant zurzeit zusammen mit dem Verein Ethik und Medizin Schweiz eine erneute Umfrage mit einem grösseren Datensatz. Seit ihrer ersten Untersuchung habe sich nämlich an der Praxis nichts geändert, im Gegenteil: «Es wird immer noch schlimmer.»

Ein Umdenken brauche es vor allem auf politischer und auf Gerichtsebene, so Brühlmeier. Man müsse aufhören, die Rentenzahlen trotz wachsender Bevölkerung noch mehr zu dezimieren, und bei der Beurteilung wieder vermehrt den Menschen ins Zentrum stellen. Dazu gehöre auch, beim Rentenentscheid die bestehenden diagnostizierten Krankheiten der Betroffenen anzunehmen. «So könnte sehr vielen kranken Menschen grosses Leid erspart, die Chronifizierung der Krankheit vermieden und nicht zuletzt könnten auch Behandlungskosten reduziert werden.»

 




Lichtblick im blockierten Streit um 11 Milliarden Franken
19.05.2018

Artikel aus dem Tagesanzeiger vom 12.05.2018 von Fabian Schäfer:

Das Leiden ist chronisch. Seit Jahren gilt für die ambulante Medizin ein Tarif, der unbestritten veraltet ist. Die Rede ist vom Tarmed, über den die Ärzte und Spitäler jährlich 11 Milliarden Franken abrechnen. Im Tarif sind gewisse Eingriffe oder Untersuchungen zu hoch bewertet. Sprich: Die Ärzte, oft Spezialisten, bekommen dafür zu viel Geld. Hausärzte hingegen beklagen stagnierende Einnahmen. Doch bisher konnten sich Ärzte, Spitäler und Krankenkassen nie auf eine Reform einigen. Der grosse Knackpunkt ist immer derselbe: das Geld. Bund und Krankenkassen beharren darauf, dass die Einführung eines neuen Tarifs keinen Kostensprung bewirken darf. Für die Ärzte ist diese «Kostenneutralität» ein rotes Tuch. Denn sie bedeutet, dass zum Beispiel höhere Einnahmen für die Hausärzte zwingend Verluste bei Spezialisten nach sich ziehen. Auch daran ist der letzte Reformversuch 2016 gescheitert.

Zurzeit laufen die Vorbereitungen für einen neuen Anlauf. Vielleicht klappt es dieses Mal. Jedenfalls weckt ein Gutachten, das der Krankenkassenverband Curafutura diese Woche veröffentlicht hat, neue Hoffnungen. Es geht dabei um die rechtlichen Spielregeln, die bei der Verhandlung und Einreichung eines neuen Tarifs gelten. Diese sind nicht restlos klar. Bisher herrscht diese Sichtweise vor: Damit der Bundesrat einen neuen Tarif einführen kann, muss dieser im Idealfall von allen Beteiligten – den Verbänden der Ärzte, Spitäler und Versicherer – gemeinsam verhandelt und eingereicht werden. Falls das nicht der Fall ist, müssen die beteiligten Verbände im Minimum jeweils die Mehrheit ihrer Seite vertreten (Versicherer hier, Ärzte und Spitäler dort).

Genau hier liegt das Problem: In dieser Übungsanlage kann der grosse Krankenkassenverband Santésuisse allein durch sein Abseitsstehen verhindern, dass jemals ein neuer Tarif eingeführt wird. Santésuisse umfasst mehr Krankenkassen und auch mehr Versicherte als Curafutura. Dasselbe Blockadepotenzial hat der Ärzteverband FMH mit seinen 40'000 Mitgliedern.

Bundesamt weicht aus

Bei Curafutura will man das ändern. «Der Bund legt das Gesetz zu eng aus und verschafft so einzelnen Partnern unnötigerweise eine Vetoposition», sagt Direktor Pius Zängerle. Das Gutachten, auf das er sich dabei stützt, stammt vom Luzerner Rechtsprofessor Bernhard Rütsche, der auf Gesundheitsfragen spezialisiert ist. Sein Fazit: Der Bund kann einen Tarif auch dann einführen, wenn die beteiligten Partner keine Mehrheit hinter sich haben. Es reicht, wenn beide Seiten vertreten sind. Sprich: Es muss mindestens ein Verband der Versicherer und einer der Ärzte oder Spitäler mit dabei sein.

Damit verbessern sich die Chancen, im Tarifstreit eine Lösung zu finden. Denn nach dieser Auslegung genügt es, wenn jene zwei Verbände, die bisher am ehesten kooperativ waren, gemeinsam einen Tarif einreichen. Die Rede ist von Curafutura und dem Spitalverband H+, der im Gegensatz zu den Ärzten auch bei den Kosten Hand bietet. Gemäss dem Gutachten können diese zwei Partner einen Tarif einreichen, den der Bund danach den anderen Verbänden zur An­hörung vorlegen muss. Wenn sie keine stichhaltigen Gegenargumente haben und der Bund den Tarif als gesetzeskonform erachtet, muss er ihn schweizweit einführen. Alles andere wäre nach Rütsche Rechtsverweigerung.

Mit seiner bisherigen Rechtsauslegung verschaffte der Bund einzelnen Playern eine Vetoposition. 

Pius Zängerle ergänzt, die Rechtsauslegung des Bundes verhindere auch bei den Tarifen der Physiotherapeuten oder Hebammen Lösungen. Mit ihnen habe Curafutura eine Einigung erzielt; der Bund trete aber nicht darauf ein, unter anderem, weil Santésuisse abseitsstehe.

Das Bundesamt für Gesundheit nimmt zur Frage, wie es die Spielregeln künftig auslegt, ausweichend Stellung. Es verweist zuerst auf die bisherige Auslegung, hält dann aber fest: «Die genaue Vorgehensweise kann und wird der Bundesrat erst festlegen, wenn er einen konkreten Genehmigungsantrag auf dem Tisch hat.» Indes hat Gesundheitsminister Alain Berset (SP) mehrfach erklärt, welch grosses Interesse er an einer Einigung hat. Das spricht dafür, dass er das Gutachten dankbar aufnimmt, um einen Durchbruch zu ermöglichen.

Neuer Anlauf bis Ende Jahr

Grosser Verlierer wäre der Kassenverband Santésuisse. Es erstaunt daher nicht, dass er sich klar gegen die neue Rechtsauslegung ausspricht und weiterhin eine Vetoposition beansprucht. Ohne Unterstützung durch Santésuisse sei ein Tarif «nicht genehmigungsfähig», hält der Verband fest. Somit wäre auch der neue Reformversuch zum Scheitern verurteilt. Denn Santésuisse steht wieder abseits, weil der Verband schon im Voraus Garantien zur Einhaltung der Kostenneutralität verlangt, was Ärzte und Spitäler ablehnen.

Auch der Ärzteverband FMH würde seine Vetoposition verlieren. Trotzdem ist die FMH-Spitze mit dem Curafutura-Gutachten einverstanden. «Wir sehen das genau gleich», sagt Vorstandsmitglied Urs Stoffel. Er ergänzt, es könne ja ohnehin nicht das Ziel der Ärzte sein, eine Revision zu verhindern. In der Tat geht der neue Anlauf für eine Tarifrevision von der FMH aus. Die Arbeiten laufen, erste Vorentscheide sind gefallen. Das Ziel steht: Ende 2018 will die FMH mit Curafutura und den Spitälern einen neuen Tarif einreichen.

Aber eben: Der grosse Streit um die Kosten ist ungelöst. Doch auch in dieser schwierigen Frage gibt das Gutachten Grund zur Hoffnung. Zwar reicht die FMH selber kaum einen Tarif ein, der eine Klausel zur Begrenzung der Kosten umfasst. Dies können aber Curafutura und der Spitalverband tun. Und falls sich die neue Rechtsauslegung durchsetzt, kann der Bundesrat dieses Kostenregime generell für alle einführen – auch für die Ärzte. «Das ist zu befürchten», bestätigt Stoffel von der FMH.




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